מה ההבדלים בין תוכניות הבריאות הגדולות של הקבוצה?

האם אתה מתמודד עם קבלת החלטה על מה תוכנית בריאות קבוצת לבחור מתוך המעסיק שלך? ייתכן שיהיה בחירה של כל אחת משלוש תוכניות הטיפול המנוהל - קופה, PPO, או קופה. בעוד כל התוכניות הללו מספקים כיסוי רפואי מקיף, כל אחד מהם יש גורמים שונים בכל אחת מתוכניות אלה גם כן. לפני שתבצע החלטה על תוכנית הבריאות שלך, אתה רוצה להיות היכרות עם הצעות של כל אחד.

התוכנית שאתה בוחר צריך להיות מבוסס על הצרכים האישיים שלך, פרופילים בריאותיים ושיקולים כספיים.

ארגונים לשמירה על הבריאות (קופות החולים)

ארגון לניהול בריאות (HMO) הוא מערכת המספקת טיפול רפואי מקיף על בסיס מראש על מנת להתנדב enrollees באזור גיאוגרפי מסוים. הקופות מדגישות טיפול מונע וסגנון חיים בריא.

-> ->

בחירה של ספקים מקצועיים

הקופה מציעה כיסוי באמצעות רופאים שכירים ואנשי צוות ו / או רופאים, בתי חולים ואנשי רפואה אחרים. חברים (מטופלים) נדרשים לקבל טיפול של ספקי המזוהים עם הקופה. קופות רבות פועלות באזור גיאוגרפי מצומצם יחסית, כגון אזור מטרופוליני. במידה ותזדקק לטיפול מחוץ לאזור המיקום שצוין בקופה, הוא יינתן על בסיס חירום בלבד.

-> ->

Out-of-Pocket עלויות

קופות מציעים טיפול בשיעור חודשי שטוח בדרך כלל ללא deductibles או coinsurance.

בסוגים אחרים של תוכניות, פרמיה חודשית משולמת, אבל כל ספקי משלמים עבור השירותים הניתנים. הקופה משלמת את הספקים ישירות, ובמקרים מסוימים, ספקי יכול לאסוף תשלום קטן עבור ביקורים במשרד.

בקרת עלויות

קופת חולים מדגישה טיפול מונע, ואין לרופאים תמריצים לרשום בדיקות או טיפולים "מוגזמים".

במקרים מסוימים, רופאים ואנשי מקצוע רפואיים אחרים עשויים לקבל בונוסים אם מתקן הקופה פועל על בסיס חסכוני. כמו כן, הושם דגש על צמצום עלויות על ידי ביצוע נהלים מסוימים על בסיס אשפוז חוץ לעומת הודאת החולה לבית החולים.

שומרי סף

היסטורית, הקופות הקצו לכל חבר "שומר סף", שהוא בדרך כלל רופא ראשוני או אולי חבר צוות. לאחרונה, חלק מהקופות מאפשרות לחברים לפנות ישירות למומחי הרשת. שומר הסף הזה מרכז את הטיפול של המבוטח ומחליט מתי ומבוטח צריך לבקר אצל רופא מומחה, להתקבל לבית חולים וכו '.

PPACA מחייב את המנוי לבחור את שומר הסף.

טיפול מונע

קופות החולים מדגישות טיפול מונע הכולל בדרך כלל כיסוי מלא לחיסונים ולפיזיות שגרתיות.

תהליך תביעות

כל ספקי התוכנית מתמודדים ישירות עם הקופה לתשלום כאשר הם מבצעים שירותים קבלניים. במצבים רבים, הקופה מעסיקה את ספק ולכן אין צורך בהליכים תביעה. הקופות משלמות לספקי מיקור חוץ במגוון שיטות משא ומתן.

ארגוני ספק מועדפים (PPOs)

ארגוני ספק מועדפים דומים לתכנית רפואית מסורתית גדולה, פרט לכך שחוזה PPO עם מגוון רחב של "ספקי מועדפים" רפואיים לקבלת עלויות נמוכות יותר.

הספקים משולמים בדרך כלל על בסיס תשלום עבור שירות. כל מדינה מסדירה את PPOs וחברות הביטוח עצמו רוב PPOs.

בחירה של ספקים מקצועיים

מבנה ההטבות של PPO דומה מאוד לתכנית הרפואית המסורתית. יש רשת של ספקים מועדפים של רופאים, בתי חולים וכו ', אבל למבוטחים יש אפשרות לצאת מחוץ לרשת כדי לקבל טיפול. עם זאת, אם המבוטח יוצא מחוץ לרשת, המבוטח צריך לצפות גבוה יותר מחוץ לכיס הוצאות.

דרישות מיומנות

PPO לעיתים קרובות דורשים אישור מה- PPO לפני הטיפול באשפוז, הליכי אשפוז וכו '

עלויות מחוץ לכיס

המבוטח ישלם שוב פרמיה חודשית קבועה חבר ב- PPO. בנוסף, תשלומי המשכורות, מטבע המטבעות והניכויים הם הנורמה.

אם המבוטח יגיע לספק מחוץ לרשת, מטבע המטבעות ואולי משתלם ואת השתתפות עצמית יהיה גבוה יותר מאשר טיפול בתוך רשימה מאושרת של ספקי שירותי בריאות.

טיפול מונע

בשנים האחרונות, PPOs הגדילו את שירותי הטיפול המונע, אך הם בדרך כלל אינם מקיפים כמו תוכניות קופות החולים.

תהליך תביעות

אם ספקי הרשת מספקים שירותים, הספקים יגישו תביעות ל- PPO. אם ספקי

הם מחוץ לרשת, המבוטח עשוי להיות אחראי להגשת התביעה, למרות שהספק יכול לקבל אישור מהמבוטח להגיש את התביעה ישירות.

נקודות שירות (POS)

A נקודת שירות של שירות (POS) הוא היברידית של קופה ו PPO. הסוג הנפוץ ביותר של קופה הוא "קופה פתוחה", המאפשרת לחברי הקופה לצאת מחוץ לקופת החולים ולהיות כפופה לשיעור גבוה יותר של ביטוחי מטבע. קופה פחות נפוצה היא "PPO Gatekeeper", אשר פועל כמו PPO, כולל שימוש של ספקי שאינם ברשת על ידי חברים, אבל רופא ראשוני משמש שומר הסף.

בחירה של ספקים מקצועיים

בכל סוג של תוכנית קופה, המבוטחים יש אפשרות לצאת מחוץ לרשת לקבל טיפול. עם זאת, אם המבוטח יוצא מחוץ לרשת, המבוטח צריך לצפות גבוה יותר מחוץ לכיס הוצאות. שומר סף רשאי להגביל את הגישה למומחים מחוץ לתוכנית.

דרישות קדם מידה

תוכנית POS תידרש לעתים קרובות לאישור ה- PPO לפני הטיפול באשפוז, הליכי אשפוז ועוד.

עלות למבוטח

כצירוף של קופות החולים ו PPOs, ספקי קופה גם מחייבים פרמיה חודשית לחבריהם, וכן תשלומים קטנים לרופאים ברשת.Deductibles עשויים לחול, בהתאם לתכנית הספציפית. Coinsurance יכול לחול על ספקי מחוץ לרשת.

טיפול מונע

סביר להניח כי קופה יכלול כמה שירותי מניעה, אבל ישתנה לפי סוג של תוכנית קופה.

תהליך תביעות

אם ספקי הרשת מספקים שירותים, הספקים יגישו תביעות ל- PPO. אם ספקי מחוץ לרשת, המבוטח עשוי להיות אחראי להגשת התביעה, למרות שהספק רשאי לקבל אישור מהמבוטח להגיש את התביעה ישירות.

COBRA

בעוד ש- COBRA אינה מתאימה לתוכניות הבריאות המנוהלות, עבור אותם אנשים שחווים "אירוע מזכה", COBRA, < חוק איחוד הפיוס המאוחד של 1985, , > יאפשר לעובדים ולמשתתפים המוגדרים את האפשרות להמשיך בביטוח רפואי קבוצתי, ללא הוכחת ביטוח, לתקופה של עד 36 חודשים. בהתאם לאירוע הזכאות, הכיסוי יכול להימשך בין 18-36 חודשים. אירועים כאלה הם:

סיום העסקה, למעט התנהגות בלתי הולמת ברוטו (18 חודשים).

• צמצום שעות העבודה של העובד עד כדי כך שהוא אינו זכאי עוד לכיסוי.
• אובדן כיסוי על ידי תלות בשל בריאות העובד, גירושים, הפרדה משפטית, או זכאות עבור Medicare.
• אובדן מצב תלות על ידי ילדים של מעסיקים (לדוגמה, השגת מגבלת הגיל המקסימלית)
• אם אירע אירוע מזכה, האנשים הבאים הם מוטבים מוסמכים הזכאים להמשך הכיסוי הקבוצתי:
• מעסיקים עם פחות מ 20 עובדים
• מעסיקים עם פחות מ 20 עובדים
• מעסיקים עם פחות מ 20 עובדים
• מעסיקים עם פחות מ 20 עובדים
• מעסיקים עם פחות מ 20 עובדים
• מעסיקים עם פחות מ -20 עובדים
• מעסיקים עם פחות מ 20 עובדים

מעסיקים

• עובד זכאי רשאי לבחור את המשך הכיסוי תחת COBRA במהלך 60 יום מיד לאחר תאריך מאוחר יותר של שני תאריכים:
• תאריך הכיסוי של האדם מסתיים, או

התאריך שבו מנהל התוכנית הודיע ​​מוסמך מוטב הזכות של המוטב להמשיך כיסוי

מנהל התוכנית נדרש להודיע ​​לכל הנהנים הזכאים בתוך 14 ימים של ידע על אירוע זכאי. למעסיק יש 30 ימים להודיע ​​למנהל המערכת במקרה של אירוע מזכה. תקופת הבחירות עבור COBRA מתחילה במועדים של האירוע במוקדמות חייב להימשך לפחות 60 ימים מהמועד המודיע מקבל הודעה מנהל.

האם אתה שוקל איזה סוג של כיסוי רפואי קבוצתי לבחור? הקפד לעשות את שיעורי הבית שלך ולהבין מה נכלל בכל תוכנית.

האם אתה מחפש כמה כלי תכנון פיננסי? בדוק את אלה:

פרישה מחשבון, 401k, איך אני מחסנית? , כסף ואושר חידון גילוי:

מידע זה מסופק לך כמשאב למטרות מידע בלבד. זה מוצג ללא התחשבות של מטרות ההשקעה, סובלנות הסיכון או הנסיבות הפיננסיות של משקיע מסוים ולא יכול להיות מתאים לכל המשקיעים.ביצועים קודמים אינם מעידים על תוצאות עתידיות. השקעות כרוך בסיכון כולל אובדן אפשרי של הקרן. מידע זה אינו מיועד, ואינו צריך, להוות בסיס עיקרי לכל החלטת השקעה שתעשה. תמיד להתייעץ משפטית, מס או יועץ ההשקעות שלך לפני ביצוע כל ההשקעה / מס / נדל"ן / שיקולים תכנון פיננסי או החלטות. ווס מוס הוא אסטרטג השקעות ראשי בחברות תכנון פיננסי השקעות הון יועצים ו Wela. הוא גם מארח את תוכנית הרדיו Money Money על רדיו WSB. בשנת 2014, מוס היה אחד המובילים של אמריקה 1, 200 יועצים פיננסיים על ידי Barron של מגזין. הוא מחברם של כמה ספרים כולל האחרונה שלו, אתה יכול לפרוש מהר יותר ממה שאתה חושב - 5 סודות כסף של גימלאים המאושרים ביותר

, אשר היה אחד הספרים הנמכרים ביותר של אמזון פרישה ב