תפיסה לעומת המציאות: בטייסים: קוריאנית האוויר 801

בעידן הפסיכולוגיה של תעופה מודרנית, אנו לומדים מידע רב ערך מניתוח תאונות מטוסים מוקדמות מנקודות מבט חדשות. למרות הטייסים מאומנים צוות ניהול המשאבים, גורמים אנושיים ושמירה על מודעות מצבית, תמיד יהיה מרכיב של ממשק אדם-מכונה זה לא מצליח. עבור כל הכשלים האלה, יהיו מספר גדול יותר של תיאוריות כדי להיות מחקר ותרגול.

המוח האנושי הוא כל כך מורכב, כי שום ממשק אנושי מעוצב אי פעם לבצע בצורה מושלמת. המוקד הפופולרי של מניעת תאונות תעופה כבר זמן רב על ניהול המשאבים צוות האדם שגיאות מערכת, אבל יש גם צורך לדון בפסיכולוגיה של תפיסה כפי שהיא נוגעת לשגיאה אנושית וניהול סיכונים.

ההתרסקות של טיסה אווירית קוריאנית 801 הוא דוגמה מצוינת של טעות אנוש עקב misceptception. בשנת 1997, צוות מנוסה טס בבואינג 747-300 לשטח גבוה תוך ביצוע מה שהם נתפסו כגישה טיפוסית. ה- NTSB קבע שהסיבה האפשרית הייתה ביצועי הצוות המסכן, אי-הבהרת הגישה וכישלונם של טייסים "לא מעופפים" כדי לפקח על הגישה. בעוד שה- NTSB מציג מסקנות ברורות ותקיפות, קיים פער גדול כשמדובר בזיהוי הסיבות האמיתיות להתרסקות - הסיבה מאחורי הסיבה, אם תרצו: הטייסים עשו טעות חמורה בתפיסה .

המודעות הנפשית מוטה של ​​אנשי הצוות הובילה להתמוטטות מודעות מצבית. אילו זוהתה התפלגות זו במודעות המצבית והעריכו אותה, ייתכן שהטרגדיה נמנעה.

תפיסה וניסיון

התפיסה מבוססת על ניסיון, ידע, זיכרונות, מצב רגשי וערכים שלנו.

מה שאנו תופסים בכל רגע נתון בזמן אינו בהכרח זהה למציאות, למרות שהיא המציאות שלנו באותו רגע. הטיסה של צוות הטיסה במהלך הטיסה האווירית הקוריאנית 801 להפגין את זה, אבל אני חושב שכולנו אשם בכך. קח אותי, למשל.

המונח "מודעות מצבית" הוא אחד שתמיד יהיה לי בחלק האחורי של מוחי, הודות למדריך טיסה מבריק שהיה לי במהלך האימון הראשוני בטיסת מכשיר. אני עדיין שומעת את קולו של המורה אומר דברים כמו, "איפה אתה? כמה רחוק אתה נמצא בדיוק? איפה בדיוק המסלול ביחס אליך? איפה מטוס אחר זה שעשה את שיחת הרדיו שלו? "בהתחלה אני נאבק כדי להקדים את המטוס, וכמעט איבדתי את מודעות המצב, אבל לקראת סוף האימון במכשיר שלי תמיד ידעתי איפה אני. בכל זמן נתון יכולתי לענות על השאלות של המורה שלי עם הפרטים.

כאשר הומלץ לי לבדוק את מכשיר הנסיעה, הייתי מאומן ומוכן. הייתי בקיאה. התנסיתי בגישות עד שהם היו מושלמים בכל פעם, והייתי מסוגלת להטיס אותם במכשירים כושלים, עם תקלה חשמלית או עם מנוע לא פעיל - ולפעמים שילוב של כל השלושה.

כאשר הנסיעה הגיע, עשיתי הכל על פי התוכנית. צעד אחר צעד הגשתי רשימות בדיקה, טסתי בהליך היציאה כפי שעשיתי תמיד, וטסתי לשדה התעופה בתוכנית הטיסה שלי ללא שגיאות. הכול הלך כמו

צפוי

. אחרי שלוש גישות, ובשיא עומס העבודה שלי, הבוחן שלי נתן לי תרחיש יוצא דופן והורה לי להטיס אותו. התסריט היה שונה בהרבה ממה שציפיתי

שהיה לי קשה לעטוף את ראשי סביבו. לאחר שקיבלתי את ההנחיות החדשות, המשכתי לטוס במטוס. אבל כבר הייתי מאחור. ניסיתי לשמור על קשר, ואם לא היה זה לא נכון, אני משוכנע שהדברים היו מסתדרים. אבל פניתי לא נכון. פניתי כ 30 מעלות בכיוון הלא נכון, לפני שהבנתי שהפנייה לא היתה הגיונית. אבל זה היה מאוחר מידי. אז הייתי על הצד הלא מוגן של אחיזה. הבוחן נענע בראשו והביט בי כאילו כבר הרגתי אותו. מה קרה? התפיסה שלי לגבי המצב התבססה על מה שידעתי, וזה היה בגישה המיוחדת הזאת, הפנייה באחיזה היתה לימין. כאשר ניתנו לי הוראות שונות, החזרתי אותן בחזרה כהלכה וראיתי איך האחיזה תלך. אבל התפיסה שלי לגבי האופן שבו החזק צריך להתבסס התבססה על מה שעשיתי קודם ולא על המציאות של המצב. וברגע שהחתיכה אחת של הפאזל כבר לא התאימה, ברגע שגדל עומס העבודה, לא הייתי מודע למציאות. הייתי כל כך נוח עם נהלים ידעתי ואת הפרופילים גישה טיפוסית כי ציפיתי אותו דבר בכל פעם, ותפס את התוצאה להיות דומה. ציפיתי שהבקרים יעניקו לי אישורים מסוימים. ציפיתי שהמורה שלי יגיד דברים מסוימים בזמנים מסוימים. אפילו ציפיתי לבוחן לדמות כשל במנוע במהלך הנסיעה. אבל הבדל קטן בגישה הטיפוסית שטסתי פירק את המודל המנטאלי שלי וללא ידיעתי, התפיסה שלי סותרת את המציאות - לפחות בהתחלה. הטעות הזו של המוח מתרחשת במודלים הנפשיים של טייסים מנוסים וחסרי ניסיון כאחד, אבל אולי זה אפילו יותר נפוץ, או אולי רק קשה יותר לזהות, כפי שאנו לצבור ניסיון וליצור זיכרונות וחוויות במטוס. לאחר שנסע באותם נהלים שוב ושוב, באותו שדה תעופה, לא קשה לראות איך טייס עלול לאבד חלק מההיבט של מצבו בגלל מודל מנטלי מעוות - או תפיסה מעוותת. אולי מצב זה יסייע להסביר מה קרה לקוריאן אייר 801. <>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> כאשר אנחנו על נושא התפיסה, אני אשכח אם לא אציין את אדם נוטה לעבד רק את המידע אשר מסכים עם התפיסה הנוכחית שלו, תוך התעלמות מידע אחר בעל ערך.כאשר הוא חווה הטיה של אישור, טייס לא מצליח לראות כל ראיה סותרת למודל המנטאלי שלהם, והוא ימשוך אל המידע העולה בקנה אחד עם התפיסה שלהם לגבי מה צריך להיות

מתרחש. תיאוריה אחת שמסבירה את ההתרחשות הזאת טוענת שבזמן היותה מעורבת בסביבה של עומס עבודה גבוה, הטייסים שומרים על מודלים מנטליים כושלים גם לאחר שקיבלו נתונים שגויים כדי להישאר בשליטה על המצב. התפיסה של הטייס היא כי עדיף להישאר בשליטה על המטוס ולאבד קצת מודעות מצבית ולא לקחת את הזמן לאסוף נתונים ולהתאים את המודל הנפשי שלהם. על פי המודל של וייקן, המוח שלנו מסתמך על זיכרונות לטווח קצר ועל מידע חושי ליצירת תפיסות - זהו שילוב של זיכרונות קצרים וארוכי טווח, ערכים ומצב נפשי רגשי.

הטייס של קוריאנית אייר 801 נפל קורבן להטיה אישור כאשר הם התעלמו מידע בעל ערך והמשיך בגישה אל גואם - פעולה כי היה להרוג 228 אנשים.

קוריאנית אייר 801 קוריאנית האוויר טיסה 801 עזב את סיאול, קוריאה ב 0142 ב 6 אוגוסט 1997 עבור גואם התעופה הבינלאומי. זה התרסק לתוך שטח גבוה תוך טס גישה nonrecrecision על מסלול 6L. למטוס היו שני טייסים, מהנדס טיסה אחד, 14 דיילים ו -237 נוסעים על הסיפון. רק 26 בני אדם שרדו. בשעה 0111 זמן מקומי, הקפטן תדרוך גישה לא מדויקת עבור מסלול 6L, שכלל אזכור של glideslope בלתי שמיש. עם הצטרפותו של localizer בשעה 0139 זמן מקומי, ירד מטוס דרך 2, 800 מטר עם כנפיים המורחבת 10 מעלות. הקצין הראשון נשמע אומר "glideslope (לא מובן) … localizer שנתפסו … (מילים לא מובן) … glideslope עשה. "מיד לאחר מכן, הבקר פינה אותם עבור מסלול 6L ו הזכיר צוות הטיסה כי glideslope היה שמיש. הקצין הראשון הגיב עם "פינוי המסלול 6L", מבלי להכיר את glideslope בלתי שמיש. בשלב זה, אנו יכולים להתחיל להניח כי המודל המנטלי המשותף של הצוות היה בלתי מהימן. דוח תאונה NTSB קובע את הדברים הבאים: -> -> על פי CVR, על 0139: 55 מהנדס הטיסה שאל, "הוא glideslope עובד? glideslope? yeh? "כעבור שנייה, ענה הקפטן, "כן, כן, זה עובד. "בערך 0139: 58, קול לא מזוהה בתא הטייס," בדוק את glideslope אם עובד? "ההצהרה הזאת באה אחרי שנייה, על ידי קול לא מזוהה בתא הטייס ושאלה," למה זה עובד? "בערך 0140: 00, ענה הקצין הראשון ," לא ניתן לשימוש. "

כמה שניות לאחר מכן, מערכת התראה בגובה chimed.

כל אנשי הצוות התעלמו ממנו.

הירידה המשיכה דרך הגובה "צעד למטה" הוקמה של 2, 000 רגל. אין שום אזכור על המרחק של המטוס מן המסלול, וזה מוזר כי המרחק צריך להיות גורם מכריע בגבהים הירידה שנבחרה לטוס הגישה localizer רק.זהו הסימן השני של התמוטטות במודעות מצבית בקרב כל אנשי הצוות.

אזהרה נוספת בגובה נשמעה על רשמקול תא הטייס. גם צוות הטיסה לא הבחין בכך. בעוד הקפטן קרא תחילה שהגובה ייקבע ל- 1440 רגל (הגבהים הנמוכים ביותר המותרים לגישה עם גליידסופ לא תקין), המטוס המשיך לרדת בעוד צוות הטיסה מוכן לנחיתה. בעת השגת רשימת הנחיתה, נשמע צליל התרעה נוסף. המטוס ירד ב -1440 רגל, וקול נשמע "לא עובד גליידסופה? "הטיסה המשיכה לרדת כאילו היתה על גליידסופ. שוב, שום אזכור של גבהים יורדים, דבר המצביע על כך שהצוות היה מסתמך על גליידסופ כפי שהם היו בהליך רגיל של ILS. בשעה 0142 בזמן המקומי, מערכת ההתראה של קרבת הקרקע התריעה בפני הטייסים עם הסברים: "מינימום, מינימום, קצב הכיור, מאתיים", ובנקודה זו צוטט מפקד. לרוע המזל, היה מאוחר מדי. המטוס השפיע על פני השטח. ה- NTSB קובע שהסיבות האפשריות לתאונה זו היו כישלונו של הטייס לתמצת את הגישה בצורה נאותה, אי ביצוע גישה מתאימה לא מתאימה, וכישלונם של הטייסים לא לטוס ביעילות. גורמים תורמים כוללים עייפות והכשרה לא מספקת. תפיסה ומציאות <ה- NTSB מזהה בבירור את הגורמים הסיבתיים לעיל בתאונה זו, אך קיימת גם בעיה נסתרת יחסית: חוסר היכולת של צוות הטיסה כולו לזהות את הכישלון של התפיסה המשותפת הלא מדויקת שלהם. המודעות המצבית של צוות הטיסה היתה לקויה. הסבר אחד לכך הוא, שצוות הטיסה, שעלה על המסלול הזה לפני שהוכשר אך ורק על גישות של מכשירים מדויקים, ציפה לחלוטין לתוצאות של גישה זו לחלוק את אותו מודל של גישות שהוטסו קודם לכן. אף על פי שאנשי צוות הטיסה אמרו (והודיעו) כי גליידסופ לא היה שמיש, הם לא הצליחו לבצע את הגישה המתאימה ל"מקומי בלבד". אף-על-פי שהקפטן סקר את הגישה באזכור הכישלון הכושל, פעולות הצוות מספרות לנו שהמודל המנטאלי של הטייסים היה שונה מאוד מהבנה המילולית של הגישה. ההוספה למודל המנטאלי הכושל של הצוות היא העובדה שהגלזידלופה נראתה כאילו היא אכן שימושית - תופעה הידועה כגלשדוש שקר. במקום לחקור ולזהות את glideslope כמו שמיש, הצוות "ראה מה שהם רוצים" על מחוון glideslope. אגב, גליידסופ מסולסלת בצורה מזויפת עם התפיסות של מה שהיא צריכה לעשות אם היא פועלת נכון, והצוות הניח שהיא עובדת בלי לחשוב על האפשרות (ומציאות) של גליידסופה שקרית. הצוות קיבל את מידע גליידסופ לא מדויק, כי זה בשורה עם התפיסה של איך זה צריך להיות ואיך זה היה בעבר. צוות הטיסה הוצג עם הרבה אינדיקציות לכך שמשהו לא בסדר. עם זאת, הם בחרו להתעלם מכל אחד מאותם סימנים על בסיס המודל הנפשי שלהם היה נכון. התראות גובה היה יוצא דופן היה שהם בעקבות הליכי הגישה הנכונה. אבל הצליל של מערכת האזהרה לגובה לא נראה כמו תשומת לב של צוות הטיסה, שכן התפיסה נראה כי הם "על glideslope. "המרחק למסלול או למרחק ל- VOR לא הוזכר כלל בין אנשי הצוות. אילו היו משתמשים בהליכים הנכונים לגישה של לוקלייזר בלבד, המרחקים היו חלק חיוני בתדרוך הגישה ובנוהל. זה אומר לנו שיש להם מודל מנטלי מוטה ואובדן מוחלט של מודעות מצבית.

בסופו של דבר, גורלה של הטיסה האווירית הקוריאנית 801 נשען על העובדה שתפיסת צוות הטיסה לא תאמה את המציאות, ואף אחד לא זיהה אותה. הטייסים טסו לגואם דרך גישה תוך הסתמכות על גליידסופ בלתי נסבל בגלל טריק פסיכולוגי שמוחנו משחק עלינו. כל אחד מאיתנו יכול ליפול קורבן של כישלון כזה אם לא נזהר לזהות מתי התפיסה שלנו עשויה להיות שונה מהמציאות.

מקורות: Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). כאשר המודלים המנטליים משתבשים: שיתופי פעולה. International Journal of Human-Computer Studies

קורס FAA Human Factors>

. גורמים אנושיים FAA: www. hf. faa. gov / Webtraining / קוגניציה / CogFinal009. htm

Moray, N. (1987). עזרים חכמים, מודלים מנטליים ותיאוריה של מכונות.

International Journal of Man-Machine Studies , 619-629. NTSB. (2000).

טיסה מבוקרת לטראין, טיסה אווירית קוריאנית 801, בואינג 747-300, HL7468, גבעת נימיץ, גואם, 6 באוגוסט, 1997.

Shapell, S., & Wiegmann, D. (2000). ניתוח וניתוח גורמים אנושיים - HFACS.